Llamamos suelo pélvico al conjunto de músculos y fascias que cierran la pelvis en su parte inferior. Son los responsables de mantener las vísceras pélvicas en la posición adecuada para cumplir su función.

Pero este cierre de la pelvis no puede ser completo, pues debe permitir el paso de la uretra, la vagina y el recto, para permitir la micción, el coito, el parto y la
defecación.

La estructura muscular fundamental para realizar esta función de sostén es el músculo elevador del ano, este músculo está a su vez compuesto por diferentes haces musculares (fig. 1) y su función principal es la de mantener cerrado el “suelo de la pelvis” en contra de las fuerzas que se generan en el abdomen. Posee fibras que mantiene un tono basal y otras que se contraen en respuesta a aumentos de presión (por ejemplo la tos). Las fascias, los ligamentos y los órganos pélvicos, se consideran elementos pasivos que juegan un importante papel estabilizador.

Cuando fallan las estructuras del suelo pélvico aparecen sus disfunciones. Estas, son muy frecuentes en la población adulta actual, y lo serán más debido al envejecimiento de la población, con una importante repercusión en su calidad de vida. Unos datos: se estima que en España la incontinencia de orina afecta al 15-20% de las mujeres mayores de 40 años. Y 11,8% de las mujeres será intervenida por prolapso genital a lo largo de su vida.

Las disfunciones del suelo pélvico se manifiestan de la siguiente manera:

La alteración de la correcta posición de las vísceras pélvicas que condiciona el Prolapso de los Órganos Pélvicos (POP). Se pueden producir, entre otros (Fig. 2):

• Cistocele: prolapso de la vejiga a través de la vagina.
• Prolapso del útero o de la cúpula vaginal en pacientes operadas de histerectomía (extirpación del útero o matríz).
• Rectocele cuando se afecta la pared vaginal posterior.

El síntoma fundamental del prolapso es la sensación de peso acompañado o no de la presencia de bulto genital. También se pueden dar síntomas de irritación vesical, disfunción de vaciado vesical, incontinencia o disfunción defecatoria.

La alteración de la función miccional se manifiesta como una Incontinencia Urinaria (IU) que a su vez puede ser:

• Incontinencia de esfuerzo: pérdida de orina coincidente con un aumento de la presión abdominal desencadenado por un esfuerzo físico, como la tos, el estornudo, saltar o reír a carcajadas.
• Incontinencia de urgencia: pérdida de orina precedida de un fuerte deseo de orinar.
• Incontinencia mixta: combinación de las dos anteriores.

Otras disfunciones miccionales serían:

• Vejiga Hiperactiva. Síndrome que engloba a pacientes con síntomas de aumento de la frecuencia miccional 8 (orinan muy frecuentemente) y urgencia (tiene que ir al baño con prisa), con o sin incontinencia.
• Dificultad para el vaciado de la vejiga.

La alteración de la función defecatoria condiciona la Incontinencia Anal (se escapan los gases o la heces) y otras disfunciones defecatorias (urgencia defecatoria, dolor defecatorio y defecación incompleta). Además de ello, pueden aparecer otras dos disfunciones asociadas o no a lo anterior, que son la Disfunción Sexual y el Dolor Pélvico Crónico (dolor pélvico, no relacionado con el ciclo menstrual, durante por lo menos 6 meses)..

Existen unos factores predisponentes por posibles alteraciones del tejido conectivo o de sostén (factores constitucionales). También hay factores como el embarazo y el parto que pueden favorecer la aparición de estas patologías. Y factores agravantes como el envejecimiento, las cirugías pélvicas previas y todas
aquellas situaciones que condicionan un incremento crónico de la presión abdominal y sobre las que podemos actuar.

Es por ello, que para minimizar el efecto de los factores evi, existen una serie de recomendaciones:

• Evitar el estreñimiento crónico con una dieta equilibrada rica en fibra (presente en frutas y verduras) y con ejercicio físico que favorece el movimiento intestinal, porque el puje puede contribuir al prolapso genito-urinario y a la incontinencia urinaria.
• Evitar la tos crónica o las alergias con repetidos estornudos, consultando al médico.
• Evitar el sobrepeso y la obesidad. Suponen un factor de riesgo por el aumento de la presión intra-abdominal, elevando la tasa de prolapsos genito-urinarios.
• Reducir el consumo de cafeína porque tiene un efecto excitante sobre la vejiga y aumenta la imperiosidad y frecuencia miccional (café, té, cacao, refrescos con cola).
• Reducir el consumo de alcohol por su efecto diurético, principalmente el vino blanco, el champagne, la cerveza y las bebidas gaseosas.
• Dejar de fumar. El tabaquismo aumenta el riesgo de la aparición de patologías pulmonares (asma, enfisema...) y con la tos crónica, muy a menudo presente en los fumadores, aumenta la presión intraabdominal y la presión de puje del SP.
• No levantar peso excesivo, empujar o tirar de objetos pesados.
• Evitar las malas posturas prolongadas. Por ejemplo: estar sentada con la espalda encorvada incrementa la presión ejercida sobre el suelo pélvico.
• Evitar ejercicios de alto impacto: running, aerobic, tenis, abdominales tradicionales, levantamiento de pesas con altas resistencias.
• No se debe llevar ropa muy ajustada durante periodos prolongados (corsés, fajas).

El consumo de determinada medicaciones (antidepresivos, diuréticos, sedantes e hipnóticos o antipsicóticos) también pueden relacionarse con la aparición de síntomas, sobre todo miccionales (tabla 1), es conveniente comentarle al médico que lo prescribe en caso de notar la aparición o empeoramiento de los síntomas.

Como han confirmado numerosos estudios, la forma correcta de hacer nuestras necesidades es aquella que utilizamos cuando no hay retretes: de cuclillas, con los muslos flexionados sobre el abdomen. De esta manera disminuye la capacidad de la cavidad abdominal y aumenta la presión intra-abdominal, que favorece la expulsión de las heces.

En este proceso juega un papel fundamental el músculo puborrectal (parte del músculo elevador del ano), que es el encargado de contener las heces mientras no queremos expulsarlas actuando como una especie de cabestrillo para el recto. Cuando nos sentamos en nuestros modernos inodoros, el recto se afloja, pero sólo parcialmente. Sólo la postura de cuclillas garantiza que el músculo puborrectal libere por completo el camino que han de recorrer nuestros excrementos.

¿Qué podemos hacer?
Adoptaremos una postura cómoda, sentados en el retrete con los pies apoyados en un taburete, de esta forma las rodillas permanecen elevadas por encima de la cadera.

Al realizar el pujo mantenemos elongación de tronco evitando siempre flexión hacia adelante del mismo. Asociamos el pujo a una espiración forzada, de la misma forma que si hincháramos un globo a la vez, podemos ayudarnos cerrando ambos puños de la mano e intentando que el aire de la espiración atraviese los huecos que quedan.

Esta maniobra debe ser pasiva, sin esfuerzo, y adquirir un nuevo hábito de defecación. Ir todos los días, a la misma hora, intentando reeducar buscando poco a poco el reflejo de defecación.

La mejor hora es por la mañana, o después de las grandes comidas cuando se activa reflejo gastro-cólico, responsable del estímulo de la defecación.

Antes de realizar actividades físicas de impacto, se debe consultar al ginecólogo durante las revisiones rutinarias, para que haga una valoración del
estado de las estructuras del suelo pélvico.

En caso de padecer alguna de las disfunciones comentadas, es imprescindible consultar especialistas en suelo pélvico, que serán los que puedan hacer recomendaciones más precisas en función de la situación personal de cada mujer.

Es muy frecuente que mujeres que practican determinados deportes, sobre todo de impacto, padezcan pérdidas de orina y éste sea el único síntoma relacionado con patologías de suelo pélvico.

Si la musculatura perineal no es capaz de responder de forma adecuada al aumento de presión abdominal, se producen las molestas fugas de orina. Hasta Un 20% de las mujeres deja de hacer deporte por este motivo y un 40% continúa haciendo ejercicio pero cambia de actividad. Algunas, utilizan medidas de protección como compresas o salvaslips, para poder seguir practicando deporte, pero lo ideal sería realizar ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico.

Es muy importante entrenar y ejercitar e manera continuada los músculos del suelo pélvico para garantizar su fuerza y su correcto funcionamiento.

Los ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico o los ejercicios de Kegel consisten en contraer y relajar la musculatura del suelo pélvico sin contraer las nalgas, abdominales, vientre y muslos.

Debemos asegurarnos que las contracciones se producen en el periné y no en los músculos vecinos. No son fáciles de identificar por lo que lo correcto es relajarse y concentrarse al máximo en los músculos del suelo pélvico.

Durante la ejecución de los ejercicios no se debe sentir dolor ni molestias.

Existen diferentes formas de trabajar esta musculatura:

Contracciones lentas

• Apretar el periné como si quisiera detener la orina, tirando de los músculos hacia arriba, produciendo un pequeño levantamiento de la pelvis dentro del cuerpo, mantenerlo contraído 5 segundos y relajando 10 segundos.

Contracciones rápidas

• Apretar y relajar los músculos tan rápidamente como se pueda, al máximo, durante dos o tres minutos.

El ascensor

• Consiste en realizar la contracción muscular por etapas, realizando 5 contracciones hacia arriba y otras 5 hacia abajo aguantando un segundo en cada planta o etapa. Requiere más concentración y una respiración más pausada.

La onda

• Se trata de contraer estos músculos de delante hacia atrás y relajarlos de atrás a delante. Hay que recordar que estos músculos están dispuestos en forma de ocho, con tres anillos uno situado alrededor de la uretra, otro alrededor de la vagina y otro alrededor del ano.

Los ejercicios de Kegel se deben realizar durante 15 minutos, mínimo 5 días/ semana durante 6 meses. Lo aconsejable es realizar 15 contracciones lentas, seguidas de 5 series de 10 contracciones rápidas, con 2 minutos de descanso entre series. La posición adecuada para su realización sería tumbada o semisentada, lo que resulte más cómodo.

En caso de que exista alguna disfunción, incontinencia o prolapso y con la recomendación de los especialistas en suelo pélvico, se pueden realizar otros tratamientos de rehabilitación que ayuden a la potenciación de la musculatura del suelo pélvico, como son las técnicas manuales, el biofeedback o la electroestimulación.

Las técnicas manuales son llevadas a cabo por un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico, que:

• Ayuda a realizar los ejercicios activos–asistidos de Kegel a la paciente. Sobre todo importante en los casos en que no se es capaz de contraer o reconocer los músculos a trabajar.

• Mejora el dolor pélvico con masaje perineal restableciendo el funcionamiento de los tejidos y la rigidez de las cicatrices adheridas.

La técnica de Bio-feedback nos asegura la correcta realización de los ejercicios de Kegel. A través de una sonda intravaginal o intraanal conectada a un aparato de Bio-feedback-EMG que nos proporciona un control visual y auditivo da la fuerza de la contracción muscular del suelo pélvico.

La electroestimulación produce una contracción pasiva del esfínter uretral y de la musculatura perineal mediante una corriente eléctrica a través de una sonda Intravaginal.

Los ejercicios con dispositivos vaginales (Conos del mismo tamaño y pesos diferentes, ejercitadores de Kegel, bolas Chinas) (Fig. 2) se basan en retenerlos en la vagina mediante un suave reflejo de contracción provocado por la sensación de que se van a deslizar hacia fuera. Se utilizan para reforzar y mantener la musculatura del SP con una pauta 2 veces al día durante 15 minutos. Estos dispositivos no deben producir dolor, por lo que en caso de notar molestias se debe evitar su utilización y consultar con el especialista.

La Gimnasia Abdominal Hipopresiva, creada por Marcel Caufriez, es una técnica para tonificar la musculatura abdominal evitando la presión que se ejerce sobre el suelo pélvico. Las claves son la relajación del diafragma y la activación del músculo transverso profundo del abdomen. Muy indicados en las mujeres post-parto para reducir su vientre. Hay contraindicaciones para la realización de estos ejercicios en personas con hipertensión arterial y mujeres embarazadas
(por la apnea).

La técnica no es fácil y se recomienda estar supervisada por un profesional las primeras veces. Cosiste básicamente en:

• Coger aire con costillas, abriendo bien la parrilla costal.
• Soplar despacio TODO el aire –buscamos vacío.
• Sin coger aire otra vez, en apnea, abrir costillas, -la tripa se mete hacia dentro y arriba, y a modo de succión las vísceras ascienden- y se produce una contracción refleja del suelo pélvico.

Es conveniente realizar sesiones diarias de 20 minutos. Variar los ejercicios (trabajando en diferentes posturas), incrementando la dificultad poco a poco. Incluir 1 repetición con contracción voluntaria de suelo pélvico, especialmente en el postparto.

En el postparto inmediato realizar sólo contracciones de suelo pélvico (tipo ejercicios de Kegel), esperar hasta 6 semanas para inicio de hipopresivos suaves, y no intensificarlos hasta los 3 meses, para evitar dolor en el pecho y problemas con la lactancia, en el caso de no dar lactancia materna, se podrá empezar antes, siempre que no haya dolor.

Siempre bajo la supervisión de un especialista, se pueden utilizar dispositivos para evitar las molestias producidas por el descenso de los órganos pélvicos o las pequeñas pérdidas de orina, durante la realización de la actividad deportiva.

En general se trata de pesarios (dispositivo de plástico que se coloca dentro de la vagina para ayudar a dar soporte al su útero, vagina, vejiga o recto), algunos de ellos con un resalte que se coloca debajo de la uretra para evitar las pérdidas de orina (fig 3 y 4). En general necesitan entrenamiento para su correcta colocación y su eficacia es limitada.

Una alternativa es la utilización de tampones vaginales (los de mayor tamaño), introduciéndolos con abundante gel lubricante para impedir irritaciones.

En muchos casos, los problemas de incontinencia urinaria están relacionados con malos hábitos a la hora de ir a orinar. La reeducación vesical tiene como finalidad aprender a controlar la vejiga, para ello necesitamos la máxima implicación. El proceso reeducación puede durar hasta 8 semanas.

¿Cuáles son los síntomas que pueden mejorar?

• Urgencia. Necesidad imperiosa de orinar, repentina y difícil de evitar por miedo a que se produzca un escape de orina. Esta sensación puede desencadenarse sin una causa aparente. En ocasiones acabamos de terminar de orinar cuando se siente otra vez la necesidad de volver a hacerlo. Se suele asociar con estímulos sensoriales, hábitos instaurados desde hace años, relacionados con el agua, como puede ser abrir un grifo, lavarse las manos, ducharse, fregar los platos, etc. Incluso existe una situación frecuente, asociación que conocemos como “síndrome de llavecerradura” cuando llegamos a casa, el acto mecánico de meter las llaves en la cerradura desencadena unas imperiosas ganas de orinar.
• Incontinencia de urgencia. Incontinencia que acompaña o precede a la urgencia.
• Frecuencia. Necesidad de orinar un total de 8 o más veces a lo largo del día.
• Nocturia o nicturia. Nos despertamos por la noche una o más veces para orinar.

¿Qué debo saber? ¿Por dónde empezar?
Lo primero que debemos hacer es completar un diario miccional (Tabla 2) 3 días alternos para reflejar situaciones de la vida cotidiana. Identificar hábitos,  ingesta total de líquidos, ver en que situaciones se produce la sensación de urgencia.

La recogida de datos sobre los líquidos que se ingieren puede ayudar a identificar que bebidas y cantidades que aumentan y disminuyen los síntomas. Es necesario evitar grandes ingestas de líquido a cualquier hora del día para evitar sobredistensión vesical que no se pueda controlar.

Se limita a un máximo de 5- 6 vasos/ día de las bebidas recomendadas como son el agua, zumo de uva, manzana y arándanos, evitando alcohol, cafeína y zumos con alto contenido en cítricos. No se debe consumir líquido dos horas antes de acostarse.

Durante el tratamiento hay levantarse y acostarse a la misma hora, sentarse a orinar en el tiempo indicado – se tenga ganas de orinar o no, salga orina o no-, es preferible si entran ganas de orinar o molestias 5 minutos antes de lo previsto incluso mojar la ropa antes de alterar el horario. Éste empezará por la mañana, orinando nada más levantarse, y se deberá vaciar la vejiga antes de ir a dormir.

¿Qué puedo hacer para controlar la sensación de urgencia?
En este caso deberá distraerse pensando en otra cosa, respirar profundamente y permanecer tranquila. Se pueden realizar los ejercicios de Kegel: Contracciones máximas mantenidas durante 4-5 segundos, repitiéndolo tantas veces como sea necesario hasta que se calme la sensación de urgencia.

Esta acción la repetirá las veces que haga falta hasta conseguir respetar el horario.

• 1ª semana: orinar cada 30 minutos.
• 2ª semana: orinar cada 45 minutos.
• 3ª semana: orinar cada 1 hora.
• 4ª semana: orinar cada 1 hora y 15 minutos.
• 5ª semana: orinar cada 1 hora 30 minutos.
• 6ª semana: orinar cada 1 hora y 45 minutos.
• 7ª semana: orinar cada 2 horas.
• 8ª semana: aumente hasta conseguir micciones cada 3 horas.

El objetivo es conseguir micciones cada 3 horas.

Durante la noche nos podemos levantar libremente tantas veces como se necesite, a medida que avancemos en la reeducación la nicturia irá
disminuyendo.

Si persisten los síntomas, el médico puede recomendar tratamiento farmacológico. Los resultados obtenidos son mejores si se combinan ambas modalidades de tratamiento.