Previamente a la historia clínica, cuando se trata de grandes poblaciones conviene acudir a ciertas ayudas como son los cuestionarios previos. En este
aspecto podemos utilizar las experiencias de Dentro de los reconocimientos tipo cribado, al nivel más básico, se encuentran los cuestionarios de cribado.

El The Physical Activity Readiness Questionnaire “PAR-Q & YOU” es una experiencia canadiense con larga trayectoria, que se ha ido modificando desde su origen
en 1986, con una nueva versión en 1992 y que recientemente en el 2011 se revisa y completa con el Physical Activity Readiness Medical Evaluation “ePAR-Med+”, con versiones en papel y on line.

Por favor, siéntase libre de usar los siguientes enlaces para acceder directamente a los programas en línea PAR-Q + y ePARmed-X +.

Cualquier respuesta positiva a las 8 preguntas de este cuestionario, obliga a cumplimentar e l cuestionario complementario “PARmed-x +”, que determinará finalmente la necesidad o un consulta o reconocimiento más completo con o sin pruebas complementarias, que establecerán los criterios de autorización o limitación para la práctica de ejercicio físico.

Cada una de estas preguntas o situaciones nos conduce a distintas baterías de cuestiones que finalmente establecen la necesidad o no de estudios complementarios para autorizar o limitar la práctica de ejercicio físico y deporte. Este cuestionario básico, aunque ya no tan básico, podría utilizarse como cribado inicial de grandes poblaciones que desean practicar el deporte del fútbol, y que desean conocer si existe la necesidad de mayores estudios o la indicación de un reconocimiento médico deportivo más completo. Se comienza con el PAR-Q & YOU (Tabla 1) y si precisa se continúa con el PARmed-X + (Tabla 2).

Una vez hemos obtenido los datos pertinente a través de los cuestionarios podremos profundizar mediante la entrevista. En la Historia Clínica vamos a recoger todos los aspectos pertinentes que tengan relación con la actividad física:

En los antecedentes personales se van a recoger datos como si ha habido enfermedades, lesiones o intervenciones quirúrgicas y qué secuelas pudiera haber dejado. Habrá que preguntar sobre aspectos específicos de la mujer de menarquia, ciclos, embarazos, menopausia, etc, que se desarrollará más explícitamente
en el capítulo correspondiente. Mención a tener en cuenta es en la ropa utilizada y qué tipo de sujetador utiliza.

En los antecedentes familiares se preguntará sobre aquellas situaciones de familiares cercanos (abuelos, padres, tíos, hermanos) y que tengan relación con enfermedades de tipo hereditario.

A nivel deportivo, el tipo de deporte, desde cuando se practica, cuantos días, duración de las sesiones, material, objetivos a corto, medio y largo plazo; tipo de entrenamiento; material utilizado; etc.

Es importante, antes de acometer la exploración hacer una incursión por la forma de comer de los deportistas, cuantas veces come, qué come, cuanto bebe, si tiene hábitos tóxicos, etc, con el objetivo de reafirmar o reorientar este aspecto. Este apartado se amplia en el capítulo correspondiente.

Igualmente es de gran interés el conocimiento sobre el uso de sustancias o fármacos. Muchos de ellos pueden generar problemas cardiovasculares (Beta-2 agonistas, metilxantinas, antidepresivos tricíclicos, macrólidos, vasoconstrictores nasales), y otros broncoespasmo (betabloqueantes, antinflamatorios, ácido salicílico, etc.). Así mismo debe interrogarse e investigar el uso y consumo de sustancias dopantes. Todas ellas además de estar prohibidas, pueden ocasionar graves problemas de salud.

Una vez establecidos estos pasos, pasamos a la exploración física que deberá atender, tanto a aspectos generales para todo tipo de pacientes, como a aspectos específicos de las distintas etapas de la mujer.

Un aspecto a tener en cuenta es la realización de una analítica de carácter general para completar el estudio.

A partir de este momento se procede a la realización de distintas pruebas que nos van a aportar información sobre el funcionamiento del organismo.

Analizando el consenso establecido por el American Heart Association (AHA) y el American College of Sports Medicine (ACSM), el American College of Cardiology (ACC), el International Health Racquet and Sports Clubs Association (IHRSA), y el Young Men’s Christian Association. American College of Sports Medicine (YMCA) (Balady 1998), podemos definir los componentes del RMD, según diferentes variables: Se definen como deportistas de alto riesgo para sufrir un evento cardiovascular aquellos que muestren uno de los siguientes datos:

1. La presencia de múltiples factores de riesgo que den un resultado actual o extrapolado a 60 años mayor del 5 %.
2. Incrementos asilados de colesterol total > 320 mg/ dl;LDL-colesterol > 240 mg/ dl; o TA > 180/110 mmHg.
3. Diabetes mellitus con microalbuminuria. Estos pacientes muestran un riesgo de evento cardiovascular similar a los pacientes con angina estable.
4. Antecedentes familiares de primer grado de enfermedad cardiovascular prematura (< 50 años).
5. Sujetos con Índice de Masa Corporal “IMC” > 28. Sin embargo se considera bajo riesgo aquellos que muestran un valor inferior al 5% que no tengan antecedentes de diabetes, ni antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ni un IMC > 28.

Aunque podría ser deseable un interrogatorio sistemático por órganos y aparatos, la mayoría de las anamnesis del reconocimiento médico de la deportista se centran en los sistemas más implicados y vulnerables a lesión o enfermedad: cardiovascular, respiratorio, músculoesquelético.

Cardiovascular
Desde el punto de vista cardiovascular, es necesario interrogar al sujeto sobre la presencia de síntomas comunes y específicos (mareo, síncope, angor, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, latidos o pulso anómalos, edemas, oligoanuria, tos, etc.).

La AHA (Asociación Americana del Corazón), al igual que el COI recomienda interrogar ineludiblemente sobre la presencia de: dolor torácico relacionado con esfuerzo, presíncope o síncope, disnea de esfuerzo inexplicada o la presencia de latidos irregulares o palpitaciones cardíacas.

El dolor de pecho para el paciente suele ser difícil diferenciarlo entre una angina y un infarto, por lo que convine orientar la entrevista sobre el tipo de dolor, como se ha desencadenado (esfuerzo, anemia, taquicardia, etc.). y sobre todo su duración para diferenciarlo de otras patologías.

La disnea es un síntoma subjetivo que refleja dificultad para introducir aire, respirar. En un deportista con disnea inexplicada, lo normal es pensar en una causa de origen cardiorrespiratorio, sin olvidar otras posibilidades como la disnea fisiológica del esfuerzo, la derivada de la ansiedad, etc. que pueden confundir al propio paciente y al profesional. Aunque la disnea es un dato subjetivo, existe una clasificación para cuantificar el grado de disnea, en función del esfuerzo necesario para provocarla. Si un deportista presenta palpitaciones o taquicardia, suele relatarla de diferentes modos: percepción de latido, ausencia de latido, latido añadido, sensación de salto o vuelco en el corazón, ritmo rápido, etc., y en todas ellas acude con gran preocupación.

Las sensaciones transitorias, aisladas, suelen relacionarse con latidos prematuros o ectópicos, de naturaleza más benigna e incluso no cardiovascular sino  psicógena o por excitantes o estimulantes. Las que se mantienen en el tiempo y desencadenan bradicardias o taquicardias sostenidas pueden relacionarse más fácilmente con arritmias lentas o rápidas que requieren, al menos, un estudio electrocardiográfico inicial.

Si el jugador nos comenta que tiene edemas, trataremos de averiguar si es de origen cardíaco o no cardíaco (insuficiencia venosa, hepático, renal, alérgico, tiroideo, etc.). Los de origen cardíaco, de aparición progresiva y tardía, suelen originarse por fallo de la bomba cardiaca derecha, precedidos normalmente de oligoanuria y aumento de peso, se acompañan de ingurgitación yugular y disnea. Aumentan con la bipedestación y se reducen con el decúbito.

Dentro de la exploración física, se realizará un recorrido por aparatos y sistemas co el objetivos de valorar a la mujer y una vez realizada la misma pasar a las distintas pruebas

En capítulos sucesivos se vuelve a incidir en las distintas pruebas de exploración.

El electrocardiograma de reposo
En España, se ha publicado a través de una comisión de expertos en reconocimiento médico deportivo para deportistas, promovida por el Consejo Superior de Deportes (CSD), que en su documento-borrador inicial, establece la importancia de los componentes básicos, en este caso el ECG de reposo como pieza fundamental para dar el visto bueno. A través de esta prueba vamos a valorar el funcionamiento del corazón, como prueba previa imprescindible.

La espirometría
Previamente a la realización de una prueba de esfuerzo se realiza sistemáticamente una espirometría forzada. Es una prueba que refleja de forma global las
propiedades mecánicas del aparato respiratorio y nos permite valorar la capacidad ventilatoria de la deportista. Por este método se obtienen las siguientes variables espirométricas:

• Capacidad vital forzada (FVC).
• Volumen espirado en el primer segundo (FEV1).
• Índice Tiffenau (% FEV1/ FVC).
• Pico espiratorio de flujo máximo (PEF).
• Flujo espiratorio máximo correspondiente a la zona entre el 25% y el 75% de la espiración forzada (FEF 25-75%).
• Velocidades de flujo en los momentos en que se ha expulsado el 25%, 50% y 75% de la FVC (FEF 25 %, FEF 50%, FEF 75%).

Las deportistas, por término medio, presentan unos valores espirométricos por encima de los estimados para sus características antropométricas. La CVF, el VEMS y el PEF se encuentran entre un 10 y un 20% por encima de lo estimado.

Cualquier patrón alterado, especialmente obstructivo, nos induce a valoraciones más profundas en una unidad específica de asma o de enfermedades respiratorias inducidas por ejercicio; en estos casos mediante pruebas complementarias (broncodilatación, provocación con ejercicio o fármacos, determinación de óxido nítrico espirado, etc.), para descartar patologías ocultas limitantes.

Analítica
Normalmente se recomienda una analítica en el RMD, que consiste en un hemograma completo con una bioquímica básica. En las deportistas jóvenes sanas no está justificada de rutina ninguna analítica. Tan sólo se solicitaría cuando deseemos valorar factores de riesgo cardiovascular, disminuciones de rendimiento no justificadas, presente síntomas o signos derivados de la anamnesis y exploración física, o su nivel de entrenamiento sea muy elevado, con grandes volúmenes e intensidades de trabajo, o por sus condiciones específicas, tal y como se desarrolla en los capítulos correspondientes.

En determinados casos se demanda un control bioquímico del entrenamiento, pudiendo analizar algunos de los parámetros que diversos autores han postulado como marcadores de la fatiga.

Especial consideración en el deporte femenino, de cierto nivel, con volúmenes e intensidades de entrenamiento, solicitando un perfil férrico como cribado, pues ha demostrado coste-eficacia en el grupo de mujeres sexualmente activas (menstruantes), para cribar anemias y sobre todo estados carenciales con déficit de ferritina.

Un apartado especial es el estudio del apoyo plantar, que realizamos sobre podoscopio y o plataforma de presiones para tener una idea general sobre la
huella plantar y la simetría de ejes y apoyos.

Podemos valorar las alteraciones de la pisada durante la práctica del deporte habitual. Las plantillas pueden ser colocadas dentro de las botas del futbolista y realizar el estudio de las presiones plantares en diferentes acciones del juego, mediante la simulación de gestos técnicos.

Desde un punto de vista practico, el sistema nos permite analizar la huella plantar estática y dinámica después de realizada la corrección correspondiente y comprobar las modificaciones producidas, tras analizar la pisada o el gesto técnico correspondiente antes y después del tratamiento. (Figura 2 y 3).

Simultáneamente que utilizamos la plataforma para valorar el apoyo plantar, valoramos el equilibrio para descartar cualquier patología que tiene relación con los sistemas visuales, propioceptivo y vestibular; pero además el equilibrio es una cualidad fundamental en el deporte, que puede marcar diferencias entre los deportistas de un nivel y otro.

Prueba de esfuerzo
Existe cierta controversia a cerca de la necesidad de una Prueba de Esfuerzo (PE) como parte del RMD. La importancia de la PE se basa en la contribución que puede hacer al cribado de ciertas patologías y en la aportación de datos funcionales para la valoración de la condición fisiológica del deportista.

En la actualidad se considera que los sujetos sanos (asintomáticos, sin factores de riesgo ni enfermedad), no precisan un test de esfuerzo hasta los 40 años; sin embargo recientemente se está imponiendo la obligatoriedad, siguiendo la estela de países cercanos, de realizar esta prueba previo a competiciones populares.

Los tests aeróbicos, a través de pruebas sobre ergómetro (cinta rodante o cicloergómetro) y mediante criterios ventilatorios para obtener el consumo máximo de oxígeno y los umbrales aeróbico y anaeróbico, nos sirven para evaluar la respuesta cardio-pulmonar al estrés físico y como control del entrenamiento. En ocasiones se usan protocolos indirectos, es decir sin la toma de gases mediante mascarilla, que sirven para valorar la respuesta cardiovascular y respiratoria
de una forma más sencilla, pero también con menos datos de cara a la planificación y prescripción del ejercicio físico. El consumo máximo de oxígeno (VO2max) depende de varios factores como son la dotación genética, la edad, el sexo, si existe patología o no, el deporte o ejercicio realizado, el peso y el grado de entrenamiento.

El VO2max es la “moneda” de rendimiento que se utiliza muy frecuentemente. Actualmente está aceptado, que la capacidad aeróbica es una cualidad importante en los deportes de media y larga duración. La evolución que ha sufrido el deporte en cuanto a los sistemas de entrenamiento, planteamientos tácticos, etc..., ha tenido como consecuencia una mejora significativa en los consumos máximos de oxígeno medios obtenidos.

En la figura adjunta observamos la evolución del VO2max en mujeres en función del deporte y, a partir de un determinado punto, lo que podemos considerar patológico, compatible con una diversidad de patologías cardiacas, respiratorias, metabólicas e incuso, algunas de origen desconocido (Fig 4).

Una vez calculado el VO2Max, se calculan los umbrales, cuando se realiza una prueba con determinación de gases, con el objetivo de ser mucho más preciso en los mismos y en la planificación de las intensidades del ejercicio a realizar posteriormente.

Así vemos que hay una zona inicial o aeróbica, una zona de transición y una zona final o anaeróbica. Los puntos (o periodos) de cambio de una zona a otra son modificables con el entrenamiento o tipo de esfuerzo realizado, pudiendo localizarse el primer umbral entre un 50-80% del VO2max y el segundo umbral entre el 70-100%. Para una persona que realice deporte salud o deportes de medio fondo o fondo, les interesa tenerlos cuanto más elevados mejor.

Dado que el objetivo de este documento es divulgativo nos vamos a tomar ciertas licencias para explicar mejor este proceso. Por ello y salvando las distancias, la zona aeróbica la equiparamos a la nómina de una persona. En un momento dado, requiere una ayuda que la obtiene mediante una tarjeta de crédito. Cuanta más alta tenga la zona aeróbica (nómina) más tardará en entrar en la zona de transición (t. crédito); y una vez que entra, tardará menos en devolver lo gastado extra, si tiene una buena zona Aeróbica (Nómina). Por otro lado cuando tiene que realizar un esfuerzo extra, sobrepasa la segunda zona y entra en la Anaeróbica (Crédito), comportándose de forma similar (Fig 5).

Por ello si está mucho tiempo en la zona de transición y anaeróbica disminuirá considerablemente la aeróbica (nómina), entrando en fatiga más rápido de lo normal. Es decir deberá trabajar coordinadamente las tres zonas para optimizar el entrenamiento.