Fase hospitalaria con el paciente ingresado.
Los ejercicios se inician a las 48 horas del episodio agudo si no hay complicaciones.
La fisioterapia respiratoria, especialmente, en el caso de los pacientes postquirúrgicos evita la retención de secreciones bronquiales, atelectasias, parálisis frénicas y retracción de la cicatriz.

Técnicas de eliminación de secreciones

• Expectoración: inspirar cogiendo aire profundamente por la nariz y expulsar el aire bruscamente con la boca abierta. Se repite varias ocasiones terminando con la expectoración.
• Tos asistida: con ayuda de un fisioterapeuta se realizan compresiones mientras el paciente hace el esfuerzo de toser.
• Vibraciones torácicas.
• Clapping o percusión.
• Drenaje postural.

Ejercicios respiratorios

• Respiración torácica: con las manos en el tórax (debajo del pecho o encima de las costillas), se toma aire por la nariz, inspirar y se suelta el aire por la boca lentamente, espirar.
• Respiración abdominal o diafragmática: se colocan las manos sobre el abdomen encima del ombligo, se coge aire por la nariz intentando hinchar el abdomen y se suelta lentamente por la boca deshinchando el abdomen.
• Ejercicios respiratorios con los brazos: Inspirar subiendo los brazos hacia arriba y espirar bajando los brazos.
• Inspirar poniendo los brazos en cruz y espirar abrazándose.
• Entrenamiento de la marcha: consiste en controlar la respiración mientras se camina, inspirando en los dos primeros pasos y espirando en los dos siguientes. Hay que detenerse cuando aparezca disnea. Aumentar el tiempo de duración del ejercicio según tolerancia del paciente.
• Respiración con los labios fruncidos: evita el colapso de la vía aérea disminuyendo la frecuencia respiratoria, mejorando la ventilación alveolar y aumentando el volumen corriente. Se coge aire por la nariz, se ponen los labios fruncidos como si fueras a soplar y se suelta lentamente el aire por la boca.

Los ejercicios calisténicos, que sólo se realizan con el peso corporal, mejoran la postura, el equilibrio y la fuerza muscular cuando el paciente esta hospitalizado.

• Estiramientos suaves de brazos y piernas para mantener el tono muscular
• Movilización de las articulaciones para mantener arco articular, 5-10 repeticiones cada una.
• Abrir y cerrar las manos para mejorar la circulación de los MMSS.
• Realizar flexo-extensión de los tobillos para favorecer el retorno venoso hacia el corazón y prevenir la formación de trombos y edemas.
• Transferencias. Cada vez que se levante, se siente o realice otro esfuerzo que conlleve mucha presión abdominal debe de soltar el aire por la boca. También puede abrazarse a si mismo sujetando sus costillas cuando realice una maniobra de esfuerzo para disminuir la presión intra-torácica.
• Caminar lo antes posible, primero distancias cortas e ir progresando lentamente, siempre acompañado varias veces al día.

La valoración del paciente y la estratificación del riesgo al alta hospitalaria es clave para el inicio de la Fase II del PRC.

El pronóstico del paciente va a depender fundamentalmente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, de la prueba de esfuerzo para detectar isquemia residual y de la presencia de inestabilidad eléctrica, siendo la ecocardiografía y la ergometría pruebas básicas para la estratificación del riesgo.

Tiene una duración aproximada de 2 a 3 meses y se inicia tras la estratificación del riesgo.

La estratificación del riesgo implica medidas de supervisión y monitorización adecuadas a la gravedad de cada paciente (tabla 1).

La Asociación Estadounidense del Corazón AHA recomienda:

• Bajo riesgo: supervisión médica. Deseable durante las primeras sesiones; monitorización útil al inicio del entrenamiento, generalmente de 6-12 sesiones, con registro electrocardiográfico y de presión arterial
• Moderado y alto riesgo: supervisión médica durante todas las sesiones del entrenamiento hasta que la seguridad del paciente esté establecida; monitorización durante generalmente más de 12 sesiones.

De una buena clasificación del paciente va a depender el buen resultado del programa y la prevención de eventos importantes durante el entrenamiento.

En el área de tratamiento debe haber un facultativo responsable y un carro de parada. El equipo debe estar familiarizado con la reanimación cardiopulmonar básica (fisioterapeutas, auxiliares) y avanzada (enfermería y médicos).

El personal sanitario debe estar más alerta en el periodo de recuperación al finalizar el ejercicio, ya que es el más vulnerable por la concentración muy alta de catecolaminas.

Su objetivo es mejorar la adaptación cardiovascular. Se utilizan ejercicios respiratorios, estiramientos durante 5-10 minutos con 5 repeticiones cada ejercicio.

Cuello:

• Lateralización de cuello: acercar la oreja hacia el hombro (Figura 1).

• Diagonal de cuello: llevar la mirada hacia arriba a la derecha y después hacia abajo a la izquierda (Figura 2).

Hombros:

• Flexión de hombros: cruzar las manos sobre la cabeza y extender los codos (Figura 3).

• Extensión: entrelazar las manos con los brazos extendidos por detrás del cuerpo y separarlos de la espalda (Figura 4).

 

• Estiramientos de pectorales: manos entrelazadas en la nuca, abrir y cerrar codos (Figura 5).

• Rotadores de hombro: un brazo por arriba y otro por debajo para unir las manos en la espalda. Se puede utilizar una pica (Figura 6).

Brazos: (estiramiento de Miembros Superiores)

• Cruzar los brazos junto al cuerpo y subir descruzando (Figura 7).

• Separar los brazos abajo, subir cruzando y bajar descruzando (Figura 8).

Tronco:

• Inclinar el tronco hacia un lado cogiendo aire y volver echando aire (Figura 9).

• Giros de cintura: con los brazos en “jarras” realizar círculos con la cintura a ambos lados (Figura 10).

 

Piernas: (estiramiento de Miembros Inferiores apoyados en superficie estable).

• Cruzar la pierna del lado contrario al apoyo. Figura 11 y hacia delante y hacia atrás (Figura 12).

• Separar la pierna del lado contrario del apoyo
• Flexionar la cadera del lado apoyado y rotarla con la mano contraria hacia afuera (Figura 13).

• Estiramiento del cuádriceps: coger el pie y llevar el talón hacia el glúteo y el muslo hacia atrás (Figura 14).

Sentadillas: con las piernas alineadas con el ancho de la cadera, se realiza flexión y extensión de piernas como si fuéramos a sentarnos, con los talones apoyados y la espalda recta. Nos ayudamos de una silla para no perder el equilibrio o del pomo de una puerta (Figura 15 y Figura 16).

Rotaciones de cadera:

• Tocar con una mano el tobillo del lado contrario (Figura 17).

• Tocar el talón con la mano contraría por detrás del cuerpo, alternando ambos lados (Figura 18).

Pierna:

• Estiramiento cara anterior de la pierna: ponerse de puntillas, levantar talones (Figura 19).

 

• Estiramiento de gemelos: avanzar una pierna, mantener la rodilla de atrás extendida y talón apoyado y con el pie en la misma dirección del cuerpo, doblar la rodilla de la pierna avanzada sintiendo tensión en la pantorrilla (Figura 20).

• Estiramiento de Isquiotibiales (zona posterior del muslo): una pierna subida a una superficie estable, flexionar ese pie hasta sentir tensión en zona posterior del muslo (Figura 21 y Figura 22).

 

El ejercicio se va modificando según la tolerancia individual. Puede ser continuo o interválico. En este sentido, se amplia la información en el capítulo siguiente.

El ejercicio continuo se utiliza una bicicleta ergométrica o un tapiz rodante (Figura 23). Se calcula la frecuencia cardiaca (FC) de entrenamiento (Tabla 2).

Como los pacientes toman fármacos betabloqueantes, que disminuyen la frecuencia cardiaca, es difícil que alcancen su FC máxima, por lo que es necesario incluir escalas de percepción subjetiva del esfuerzo, como la escala de Börg (ver Figura 4 de capítulo 11).

El ejercicio interválico. Después del calentamiento se inicia un ejercicio que alterna picos de carga junto con bases de recuperación.

El entrenamiento de la fuerza combinado con el de la resistencia mejora los resultados de los PRC. El ejercicio debe coordinarse con la respiración, de manera que la máxima fuerza se haga durante la espiración.

Se utilizan pesas, bandas elásticas, muñequeras o aparatos gimnásticos (Figura 27).

Se hacen 2 series de 5 repeticiones cada una.

• Deltoides: subir los brazos estirados en cruz, a la vez, hasta la altura de los hombros y bajar. (Figura 24).

• Trapecios: brazos en “candelabro”, llevar los brazos hacia la cara a la vez, sin sobrepasar la línea de los hombros (Figura 25).

• Pectorales: brazos en cruz, se flexionan los codos con las manos hacia abajo. Se juntan las pesas por delante, sin sobrepasar la altura de los hombros (Figura 26).

Bíceps: brazos separados del cuerpo y codos extendidos, se flexionan los codos llevando las manos hacia los hombros (Figura 28).

Tríceps: Levantar los brazos sobre la cabeza, se flexiona y se extienden los codos (Figura 29).

• Puente: subir las caderas separando los glúteos del suelo y bajar (Figura 30).

• Abdominales: al subir echar aire y al bajar coger aire. Rodillas dobladas, de tal forma que me permita apoyar toda la suela de la zapatilla.
• Superiores: despegar hombros de la colchoneta sin tirar del cuello. Para ello es mejor tener los brazos cruzados por delante del pecho (Figura 31).

• Inferiores: flexionar y extender alternativamente ambas piernas de forma coordinada sin contener la respiración (Figura 32).

• Oblicuos: separar los hombros de la colchoneta e inclinar el cuerpo para tocar con la mano el tobillo del mismo lado y repetir al otro lado (Figura 33).

• Estiramientos de isquiotibiales: con rodillas flexionadas, estirar una pierna y tirar de la punta del pie hacia la cara (Figura 34).

• Flexo-extensión de tobillos: flexionar y extender los tobillos al límite del movimiento (Figura 35).

Intensidad de entrenamiento. Se mide por la Frecuencia Cardiaca y se decide en función de la prueba de esfuerzo previa. Según la AHA debe mantenerse entre el 60 y el 80 % del máximo de consumo de oxígeno (VO2 max), o en casos en que se hay realizado una prueba de esfuerzo con gases, en relación a los umbrales metabólicos. Consultar capítulo 3 y 14.

Frecuencia de las sesiones. 3 a 5 sesiones por semana cuando el ejercicio es aeróbico y 2-3 sesiones con ejercicios de fuerza y resistencia.

Duración en el tiempo. Se precisa un mínimo de 20 sesiones para mejorar la capacidad funcional.

Es la fase de mantenimiento y equivale a la Prevención Secundaría. Incluyen actuaciones en el campo físico, psicológico, laboral y social.

Los ejercicios se realizarían en domicilio, clubes coronarios, polideportivos y gimnasio y centros de atención primaria.

Se realizan ejercicios aeróbicos de intensidad moderada un mínimo de 45- 60 minutos al día, cinco días a la semana.

Los ejercicios aeróbicos permiten movilizaciones de grandes grupos musculares, como las marchas, carreras o ciclismo. Se pueden realizar durante un tiempo prolongado sin agotarse ni fatigarse.

La frecuencia cardiaca se considera un parámetro fundamental en el paciente cardiovascular. Se considera que la frecuencia cardiaca de un enfermo coronario debe ser inferior a 60 latidos por minuto (lpm) y menor de 70 lpm en los que padecen insuficiencia cardiaca.

El paciente debe aprender a controlar la frecuencia cardiaca, ya sea tomando el pulso o por medio de un pulsómetro.