Se deben evaluar fundamentalmente el tiempo desde el evento coronario, la revascularización coronaria, así como la presencia de isquemia miocárdica residual, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el riesgo de arritmias cardiacas y la condición física del paciente.

1. Tiempo desde el evento coronario
El ejercicio puede comenzarse en 1 o 2 semanas tras un SCA si el paciente ha tenido una revascularización coronaria completa, su FEVI es normal y no presenta isquemia miocárdica residual. En otras condiciones el inicio del EF debe valorarse individualmente y dependerá de la sintomatología del paciente y su estabilidad.

2. Revascularización coronaria e isquemia miocárdica residual
El número de arterias coronarias enfermas, su severidad y la capacidad de revascularizarlas completamente o no, determinan la existencia o no de isquemia miocárdica residual, aspecto que influirá en la prescripción del EF. Cuando exista isquemia miocárdica residual se prescribirá EF por debajo del umbral de la misma para no inducir ángor durante la realización del mismo. En los PRC a estos pacientes se les puede entrenar hasta llegar al umbral de angina para favorecer así la creación de circulación coronaria colateral.

3. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
La contractilidad del ventrículo izquierdo tras un SCA es uno de los factores pronósticos de mayor impacto en el pronóstico de un paciente con enfermedad coronaria. Durante la realización de EF una FEVI inferior al 40% se asocia con más riesgo de complicaciones como arritmias, IC o intolerancia al esfuerzo, entre otras. Por tanto, es recomendable tener este dato que normalmente se obtiene mediante la realización de un ecocardiograma.

4. Riesgo de arritmias cardiacas
Cuando un paciente presenta por su cardiopatía riesgo de arritmias cardiacas, el EF debe ser prescrito de forma individualizada, evitando llegar a frecuencias cardiacas o intensidades que puedan desencadenarlas.

Las sociedades científicas recomiendan en la actualidad que los pacientes tras un SCA sean referidos a un PRC⁶.En estos programas no sólo se prescribirá el EF sino también los pacientes recibirán educación en salud, se corregirán los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y se optimizará el tratamiento médico.

En cuanto a la prescripción del EF se recomienda la realización de una prueba de esfuerzo (PE) limitada por síntomas para:

• Estratificar el riesgo y determinar el nivel necesario de supervisión y necesidad de monitorización.
• Prescribir de forma individualizada la práctica de EF.

Sin embargo, a pesar de esta recomendación, algunas veces resulta difícil realizar una PE válida por falta de acondicionamiento físico extremo, limitaciones osteoarticulares o simplemente falta de colaboración del paciente. En estos casos se recomienda que la prescripción de EF inicial se base en la actividad física rutinaria que realiza el paciente, se vaya incrementando de forma progresiva, sea supervisada por profesionales y en los casos en los que se pueda, se realice la PE pasados unos días de entrenamiento. En todo caso, es fundamental la realización de la PE porque nos dará datos muy importantes para programar un entrenamiento que permita obtener beneficios del EF.

Asimismo, es importante entender la diferencia entre una PE diagnóstica y una PE para evaluar la CF a fin de prescribir el ejercicio recomendado en el PRC. Los pacientes que son referidos a los PRC ya están diagnosticados por lo que, la PE sirve principalmente para estratificar el riesgo del paciente, cuantificar la CF, la respuesta hemodinámica al mismo, la presencia de arritmias y la respuesta y tolerancia al tratamiento farmacológico.

El gold estándar para esta evaluación es la PE con análisis de gases espirados o ergoespirometría, si bien, cuando no está disponible se pueden realizar otra PE sin análisis de gases.

Los protocolos para la realización de estas pruebas pueden ser de intensidad constante o incremental, en estos últimos los aumentos de intensidad pueden realizarse de forma continua, en rampa, o discontinua, con o sin paradas.

Los protocolos discontinuos son siempre escalonados, tienen fases que generalmente oscilan entre 1 y 3 minutos de duración y tienen por tanto comienzos y finales más bruscos. Los protocolos continuos o en rampa tienen más ventajas sobre los discontinuos, ya que son más fisiológicos:

• Evitan comportamientos en escalera de variables fisiológicas con mejor medición de umbrales.
• Dan valores más aproximados al consumo de oxígeno real.
• Permiten una mejor adaptación física y psicológica.

Los protocolos más recomendados son aquellos que tienen un inicio de esfuerzo más progresivo, como: en rampa, Bruce modificado o Naughton.

1. PE con análisis de gases espirados o ergoespirometría
Los analizadores de gases respiratorios permiten cuantificar una serie de parámetros espirométricos que nos aportan información acerca del comportamiento del sistema CV, respiratorio y del metabolismo energético durante el ejercicio físico:

 1. Consumo de oxígeno (VO2)

• El VO2 máximo (VO2máx) es la cantidad máxima de oxígeno (O₂) que el organismo puede absorber de la atmósfera, transportar a los tejidos y consumir por unidad de tiempo. Se expresa en valor absoluto (ml/min), valor relativo al peso corporal total (ml/ kg/min) o en unidades metabólicas (MET). El VO₂máx es un excelente parámetro de valoración del sistema de transporte de O2. El criterio más importante para su determinación es la meseta alcanzada en la curva de VO2 en un ejercicio incremental, de forma que, aunque se incremente la carga de trabajo, el VO2 no aumente.
• El VO₂ pico es el mayor valor de VO2 alcanzado en una prueba incremental, cuando no es posible alcanzar criterios de VO₂máx. Es el parámetro que habitualmente se obtiene y se utiliza en los pacientes con cardiopatías. Se debe ajustar por edad, sexo, masa corporal y tratamiento de base. El valor normal es >80% del predicho:
• Hombres >35-45 ml/kg/min.
• Mujeres >30-40 ml/kg/min.

2. Primer umbral anaeróbico (VT1)
Se define como la intensidad de ejercicio o de trabajo físico por encima de la cual empieza a aumentar de forma progresiva la concentración de lactato en sangre, a la vez que la ventilación se incrementa también de una manera desproporcionada con respecto al oxígeno consumido. Es un indicador objetivo y reproducible de la CF. Es muy útil porque es independiente de la motivación del sujeto, ya que no es necesario realizar un esfuerzo máximo para su determinación.

3. Ventilación pulmonar por minuto (VE)
Es el volumen de aire espirado por minuto. Hace referencia a la capacidad ventilatoria del individuo y a su adaptación física al esfuerzo.

4. Relación espacio muerto/ volumen corriente (Vd/Vt)
Su análisis durante el ejercicio pone de manifiesto alteraciones en el intercambio gaseoso y en la relación ventilación/perfusión. Permite realizar el diagnóstico diferencial entre una limitación del ejercicio de carácter CV o respiratorio.

5. Producción de CO2 (VCO2)
Es la cantidad de dióxido de carbono (CO2) eliminado por la respiración por unidad de tiempo. Ofrece información acerca de los procesos cuantitativos del metabolismo aeróbico y anaeróbico.

6. Cociente respiratorio (RER)
Es la relación VO₂/VCO₂ y representa una medida objetiva del grado de esfuerzo realizado, hasta, alrededor de 0,8 es un trabajo suave por debajo del umbral aeróbico; entre 0,8 y 1.0 en zona de transición; y por encima de 1.0, está en fase anaeróbica, llegando a 1,10 y más, demostrando el máximo esfuerzo.

En la actualidad otros parámetros indirectos de la ergoespirometría están cobrando protagonismo tanto para la valoración funcional como para estratificación pronóstica de los pacientes:

1. V slope (VE/CO₂)
Es un parámetro que mide la relación entre ventilación y perfusión:

• Se correlaciona muy bien con la sintomatología.
• Un valor elevado se asocia a la aparición precoz de metabolismo anaeróbico.
• Se puede obtener en una prueba submáxima.
• El valor normal es 34.

2. Primer umbral aeróbico (VT1)
Como anteriormente se ha mencionado, es el primer umbral aeróbico y se considera un parámetro pronóstico el tiempo que tarda el paciente en alcanzarlo junto con la intensidad de ejercicio realizada hasta llegar a él.

Asimismo, en los PRC es útil la determinación del VT1 para utilizar la frecuencia cardiaca (FC) en la que se llega a este umbral como la FC de entrenamiento (FCE). Un entrenamiento realizado con esta referencia se ajusta a las necesidades metabólicas y circulatorias del paciente, con lo que la progresión en su forma física es óptima, mejorando el control del paciente (ver capítulo 3 y 15).

3. Respuesta ventilatoria oscilatoria
Definida como el patrón oscilatorio en reposo que persiste ≥60% del ejercicio y con una amplitud de al menos 15% de los valores medios en reposo.

2. Pruebas de esfuerzo sin análisis de gases
Cuando no se dispone de ergoespirometría, las PE se harán en cinta sin fin o en bicicleta bajo el protocolo elegido. El más aconsejado es el Bruce rampa. Se utilizará principalmente la FC obtenida en la PE realizada según el protocolo elegido para el cálculo de la FCE.

La prescripción de EF en un paciente con enfermedad coronaria, tras haber estratificado su riesgo, se hará según la FCE o la sensación de esfuerzo percibida o escala de Börg:

Según la frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE)
Los parámetros para el cálculo de la FCE más utilizados dependen del tipo de PE realizada:

• PE con análisis de gases espirados o ergoespirometría. La FCE corresponderá a la FC a la cual se llega al umbral anaeróbico (VT1).
• PE sin análisis de gases espirados. La FCE se podrá obtener de fundamentalmente de 2 formas:

a) Porcentaje de la FC máxima obtenida (FCM) en la prueba:

• Se empezará con el 75% de la FCM.
• Se incrementará al 85%, que se corresponde al 50-70% del VO2max, según la progresión del paciente.

b) FC de reserva o método de Karvonen: FC mínima + (FC máxima – FC mínima) x % intensidad, fijando el porcentaje de intensidad en 0,6-0,8 para inducir
adaptación. Se corresponde a 60%-80% del VO2max.

2. Según la sensación de esfuerzo percibida (SEP) o la escala de Börg
La escala de Börg (figura 4 del capítulo 11) es una escala analógica subjetiva del 6 al 20, en la que las distintas numeraciones se hacen coincidir con sensaciones crecientes de esfuerzo.

El rango de intensidad óptimo para el entrenamiento CV correspondería al segmento entre 12 y 14 de la escala, situación en la que se describe que el paciente puede presentar sensación de calor, rubor e incluso sudor, pero le permite mantener una conversación sin que le falte el aliento.

Esta escala se correlaciona bien con los parámetros máximos y submáximos obtenidos en la ergoespirometría (VT₁ y VO₂ máximo) o en las PE con FC limitada por síntomas.

Una vez que se ha realizado la estratificación de riesgo del paciente y se haya obtenido la FCE o la puntuación en escala de Börg a la que debe entrenar cada paciente, se planificará el entrenamiento físico de forma individualizada siguiendo una planificación bastante extendida a nivel general en este tipo de pacientes y que incluye una fase de potenciación o ejercicios de fuerza y una fase de entrenamiento aeróbico.

1.Fase de potenciación o ejercicios de fuerza

Se puede empezar el entrenamiento con la fase de potenciación o ejercicios de fuerza que cada vez están cobrando más protagonismo. En algunos programas de entrenamiento la potenciación de los grupos musculares complementarios se realiza, no mediante ejercicios de carga directa con mancuernas de distintos pesos, que es la opción más asequible, sino mediante circuitos en máquinas de musculación específicas como bancos de abdominales, press de banca, máquinas de remo, etc.

Independientemente de la opción elegida se debe tener en cuenta que:

• El trabajo de potenciación muscular es un complemento al entrenamiento aeróbico y se recomienda su práctica con una frecuencia de 2-3 días a la semana.
• Las tablas o circuitos deben incluir 8 o 10 ejercicios dirigidos a los principales grupos musculares.
• Se podrán realizar una serie de cada ejercicio a una intensidad que permita de 10 a 15 repeticiones.
• La progresión de la intensidad del ejercicio debe ser lenta para permitir la adaptación fisiológica a la carga y el aprendizaje de la técnica correcta.      

2. Fase de entrenamiento aeróbico
Tras la primera parte de ejercicios de fuerza o potenciación, se pasará al entrenamiento aeróbico que constituye la parte central del EF. El EF aeróbico mejorará la CF, la calidad de vida y contribuirá al control de los FRCV.

El entrenamiento aeróbico permite multitud de variantes, de las cuales las más utilizadas serían el entrenamiento en cinta sin fin, en bicicleta estática o en circuitos de marchas preparados para ello.

La duración del entrenamiento debe ser progresiva, según la CF y actividad física basales de cada persona, hasta alcanzar aproximadamente los 30-60 minutos por sesión.

Se pueden plantear protocolos de EF aeróbico continuo o interválico (figura 2) y es aconsejable dividir estas sesiones en 3 fases: calentamiento, mantenimiento y enfriamiento.

Fase de calentamiento
De unos 5-10 minutos de duración, la intensidad de la actividad al principio es baja y se corresponde a la valoración 7-9 de la escala de Börg o a aproximadamente al 60% de la FCM, para ir incrementándose de forma progresiva hasta alcanzar la intensidad recomendada para la siguiente fase.

Fase de mantenimiento
A lo largo de 30-40 minutos, se pretende que el paciente alcance y mantenga una intensidad de esfuerzo moderada correspondiente a 12-14 puntos de la escala de Börg o al 75-85% de su FCM.

En pacientes con baja CF, como pacientes con IC o patología bronquial, en lugar de mantener esta intensidad sin variación, se recomienda la utilización de protocolos de entrenamiento interválicos o en almena que permitan mediante el descenso de la actividad a niveles mínimos en momentos pautados, la suficiente recuperación como para afrontar periodos de mayor carga de trabajo. Es importante insistir que el ejercicio interválico de alta intensidad no supervisado no está recomendado en pacientes con enfermedad coronaria.

Fase de enfriamiento
Durante unos 5-10 minutos se baja de nuevo la intensidad del ejercicio hasta recuperar los niveles basales de FC.

Para terminar la sesión y dentro del periodo de enfriamiento, se deben incluir los estiramientos de grupos de músculos que han trabajado durante el entrenamiento. En cuanto a la modalidad de estiramiento, dado el perfil de paciente y debido su mayor simplicidad, se aconsejan estiramientos estáticos, de 15 a 30 segundos dependiendo de la variabilidad interindividual e intermuscular, en los que se mantiene la sensación de tensión muscular hasta que el individuo siente que ésta decrece y se estabiliza.

Se debe insistir repetidamente en la importancia de la intensidad del ejercicio y en la regularidad para conseguir los objetivos propuestos.

Una vez definidos con que parámetros va a entrenar cada paciente, con el objetivo de que la práctica deportiva resulte segura y sin complicaciones,
ampliar la oferta de actividades físicas potenciales y evitar abandonos, resulta conveniente conocer una serie de orientaciones sobre las mismas.

La clasificación tradicional de los deportes en dinámicos y estáticos resulta excesivamente artificial puesto que la mayor parte de ellos tienen componentes de ambos grupos y pueden considerarse mixtos. Asimismo, el predominio de un componente sobre el otro no va a depender solamente de la actividad concreta sino, además, de la capacidad física del individuo que la está realizando.

• Deportes dinámicos, en los que se ponen en marcha grandes grupos musculares durante un periodo de tiempo prolongado y en los que predomina el metabolismo aeróbico.
• Deportes estáticos, que implican contracciones intensas en cortos periodos de tiempo de grupos musculares concretos y en los que predomina el metabolismo de tipo anaeróbico.

Sin embargo, según el componente dinámico y estático de los deportes, nos permite establecer recomendaciones en los pacientes con enfermedad
coronaria (tabla 1).⁷

Cualquier individuo sano o con ECV, debe iniciar el EF de forma gradual e ir incrementándolo de forma progresiva.

Es importante insistir en que la prescripción de la cantidad de ejercicio o FITT-V no es fija y que se debe incorporar el concepto de la progresión o aumento en la dosis de ejercicio o FITT-VP.

Esta progresión se define de forma diferente para el EF aeróbico y el de fuerza:

• En la progresión del EF aeróbico se recomienda un aumento gradual del volumen de ejercicio ajustando la duración, frecuencia y la intensidad para llegar al objetivo deseado.
• En relación con la progresión del EF de fuerza se aconseja un aumento gradual de la carga y/o más repeticiones por conjunto hasta alcanzar el objetivo deseado.

En el paciente con CI o enfermedad coronaria la progresión del EF debe atender a una serie de recomendaciones:

a) Progresión del EF aeróbico:

• Individualizar la progresión para cada paciente.
• Evaluar la progresión de forma periódica.
• Incluir todos los componentes FITT para ir aumentándolos de uno en uno hasta alcanzar el objetivo planteado por paciente:
• Aumentar la duración del EF aeróbico en 1-5 minutos por sesión.
• Incrementar la intensidad en 1 o 2 puntos de la escala de Börg o el 5-10% de la FCE.
• Aumentar la frecuencia del ejercicio hasta llegar a un mínimo de 5 sesiones a la semana.

b) Progresión del EF de fuerza:

• Individualizar la progresión para cada paciente.
• Evaluar la progresión de forma periódica.
• Aumentar el número de repeticiones.
• Aumentar la carga de cada ejercicio de forma individual.

Asimismo, hay que considerar una serie de factores a tener en cuenta en la adaptación del paciente al EF y por tanto para pautar la progresión del mismo:

• Potencial genético, que condiciona una variabilidad en la magnitud del efecto de entrenamiento en individuos que realizan el mismo volumen o dosis de ejercicio.
• Enfermedades o tratamientos asociados a la enfermedad coronaria, como enfermedades respiratorias, reumatológicas, etc.
• Edad. Los pacientes mayores generalmente se adaptan más lentamente al entrenamiento físico que los pacientes más jóvenes.
• Sexo. Las mujeres generalmente experimentan ganancias absolutas más pequeñas en la forma física, aunque las ganancias relativas son las mismas que en el caso de los hombres.
• Aptitud inicial. En general, cuanto más bajo sea el nivel básico de aptitud física, mayores serán las ganancias relativas en la aptitud del EF.

El entrenamiento físico en el paciente con enfermedad coronaria proporciona múltiples beneficios que van desde la mejoría de la CF y de la calidad de vida hasta una disminución del riesgo de mortalidad.

La realización del EF debe contemplar una serie de pautas que aporten al paciente seguridad a la vez que beneficios.

La recomendación genérica actual de EF es realizar al menos 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada preferiblemente todos los días de la semana. Es aconsejable participar en diferentes actividades físicas y aumentar progresivamente su actividad según la tolerancia.

Es importante entender que el entrenamiento físico regular debe acompañarse de un estilo de vida activo. La actividad física no debe restringirse al momento de ir al gimnasio o hacer deporte. La actividad física debe acompañar el día a día a cada persona, incorporando a sus hábitos de vida el ir andando a los sitios o en transporte público, sustituir el ascensor por las escaleras, propiciar actividades al aire libre, etc.

Por tanto, se podría decir que hoy en día son excepcionales las situaciones en las que se desaconseje la práctica de EF a un paciente con enfermedad CV porque no es admisible negar el beneficio que su práctica conlleva a ningún paciente.